病例分享│ 新冠期间两肺渗出不能忽略鉴别诊断

今年2月初,新冠疫情还比较紧张,呼吸科收到一个急会诊,要求排除新冠肺炎。

➤病人是50岁女性,因被人发现跌倒2小时入院。入急诊后呕吐1次,为胃内容物。急查头颅CT示右侧颞顶叶脑出血伴蛛网膜下腔出血。

➤查体:体温37.0度,血压220/115mmHg,两肺少许湿罗音,神经系统主要是左侧肢体肌力4级,右侧5级,余(-)。

初步诊断为:右颞顶叶脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压病。准备收入院,但特殊时期按相关规定必须排除新冠,于是做了胸部CT(图1),结果『非常震惊、非常恐怖』:

感觉除了流行病学不符,影像学很像新冠。请呼吸科会诊的目的很简单,只有一个:是不是新冠肺炎?

患者并无外出旅行史,无新冠接触史,近期无发热咳嗽与呼吸困难表现,家中并无聚集性发热咳嗽,咽拭子新冠核酸检测已送检,报告未归。两肺渗出能不能用其它原因解释?急性脑出血与两肺广泛渗出能不能用一元论来解释?

神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema, NPE)是中枢神经系统(CNS)显著受损后,突发肺水肿的一组临床综合征。目前认为是儿茶酚胺大量释放导致的心肺功能失调。

多种CNS事件可出现NPE,包括脊髓损伤、蛛网膜下腔出血(SAH)、颅脑损伤、颅内出血、癫痫持续状态、脑膜炎与硬膜下出血。

尽管100多年前就有了NPE的定义,但是目前临床还有很多未知。NPE散发、相对不可预测,缺乏特异性诊断标志物,诊断困难,治疗反应不佳。

有报道SAH后NPE的发生率为2%~42.9%,SAH合并NPE后死亡率更高,要近10%。而创伤性颅脑损伤后NPE的发生率可达20%,其死亡率可高达32%。

典型表现CNS损伤数分钟后出现急性呼吸困难、气促、咳粉红色泡沫痰,低氧,两肺湿啰音等。交感神经高反应常见,可有发热、心动过速与高血压,萨尔瓦-塞维利亚白细胞可增多。

症状通常在24-48小时内自行缓解,但如有持续的大脑受损与颅内压升高,NPE可持续存在。

NPE是外源性的肺水肿,可认为属于ARDS的一种特殊形式。所有的NPE都发生于CNS事件之后下游的交感神经兴奋,导致心肺系统的各种表现。部分可直接心肌损伤导致左室衰竭与肺水肿。也有肺水肿是非心源性机制,所谓的肺小静脉高敏机制。交感干预或可获益。

如果符合上述表现,测血清儿茶酚胺或有帮助。若血压尚可,可考虑试验性的使用α受体阻滞剂,如酚妥拉明(立其丁)。

➤CNS损伤后激进的输液,特别是SAH后怀疑血管痉挛而大量液体复苏导致的容量过负荷后肺水肿;

➤CNS损伤后的吸入性肺炎比较常见,患者往往有意识障碍,明显的呕吐史,口咽部、气道吸出物可见胃内容物,影像学两肺渗出呈重力性分布,而NPE往往呈向心性分布。

病例1:42岁女性,剧烈头痛后低氧神志不清,咳大量粉红色泡沫痰。头颅CT示蛛网膜下腔出血,胸部CT如下(图2):

病例2:59岁男性因右侧偏瘫、失语急诊,准备MRI期间意识恶化而紧急插管机械通气治疗。插管后胸片肺纹理清晰,心影正常,头颅CT示左前叶出血(6.7×3.9×5.5 cm)突破入脑室、蛛网膜下腔出血。脑血管造影示动静脉畸形(AVM)而予手术切除。入院第3天出现两肺弥漫性渗出,呼吸支持力度增加,体温升到38.7度,血常规WBC从14.0×109/L升高到21.8×109/L,怀疑呼吸机相关肺炎(HAP),予哌拉西林/他唑巴坦+利奈唑胺经验性广谱覆盖。但随后的痰培养阴性,虽予积极利尿但仍持续低氧,吸氧浓度70%,动脉血气PaO2 68mmHg。查UCG左室收缩功能正常,左房压正常。期间曾使用多种利尿剂、血管扩张药与β受体阻滞剂,血压仍不稳定,氧合持续恶化。

怀疑NPE,入院第11天开始使用酚妥拉明(0.17mg/min),根据血压滴定。6小时后氧合情况明显改善,复查胸片肺水肿有消散(图3、图4)。

有趣的是,因医院缺货而酚妥拉明停了,15小时后氧分压从166mmHg(FiO260%)下降到66mmHg(FiO2100%)。当酚妥拉明到货再次使用后,病情又再次迅速改善,血压也稳住了,酚妥拉明使用3天后停用。

作者还检测了外周血的儿茶酚胺浓度,使用酚妥拉明前1天为1360 pg/L(正常参考值123-671),2个月后测为 305 pg/L。

作者最后认为是酚妥拉明打断了NPE时血流动力学不稳定与低氧血症的恶性循环。

我们呼吸科的会诊意见是倾向于神经源性肺水肿,同时建议进一步排查新冠肺炎。

患者连续4次咽拭子核酸检测(-),经专科保守治疗后,病情好转稳定,半个月后复查CT两肺炎症有吸收(图5),予出院。

1. CNS损伤事件后突然发生的咳嗽、胸闷气急与低氧,X线示两肺渗出,不能用其它原因可解释ARDS,应重点考虑神经源性肺水肿(NPE),虽然罕见但可致命;

2. 治疗应个体化,心脏评估,液体管理,生命支持,酌情选用血管活性药物,如酚妥拉明;

3. NPE的诊断与治疗仍是一个挑战,还有很多争议,新冠疫情期间,如遇发热两肺渗出疑似病例应仔细鉴别诊断。

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